姓 名 |
| 学 号 |
| 联系电话 |
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学 院 |
| 专 业 |
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申请原因： 学生（签名）： 年 月 日 |
班主任或辅导员意见：（要求班主任或辅导员和学生监护人联系，并记录联系信息）
签字： 年 月 日 | 学院领导意见（院长或书记）：
签字： （公章） 年 月 日 |
学工部分管领导意见：
签字： 年 月 日 | 学工部部长意见：
签字： （公章） 年 月 日 |
教务处分管领导意见：
签字： 年 月 日 | 教务处处长意见：
签字： （公章） 年 月 日 |
分管校领导意见：
签字： 年 月 日 |
备注 |
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注： 待相关领导意见全部签署完毕，学生将此表交学籍专干，领取正式文件再办理相关离校手续。
