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湖南省家庭经济困难学生认定申请表（最新）

发布日期：2019-08-09    作者：     来源：     点击：

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湖南省家庭经济困难学生认定申请表

专业：                   年级：        班级：          

学生基本信息

姓 名

 ​

性别

 ​

民族

 ​

出生

年月

 ​

健康

状况

 ​

身份证号

 ​

籍贯

 ​

家庭人口(含共同生活并履行赡养义务的祖辈)

 ​

本人联系电     话

 ​

家长联系电话

 ​

农村建档立卡

□是□否

农村低保学生

□是□否

城市低保学生

□是□否

残疾学生

□是□否

孤儿

□是□否

事实无人抚养儿童

□是□否

残疾人子女

□是□否

建档立卡困难职工子女

□是□否

烈士子女

□是□否

农村特困救助供养学生

□是□否

城市特困供养学生

□是□否

家庭基本信息

家庭常驻通讯地址及邮编

 ​

姓名

年龄

称谓

工作（学习）单位

职业

年收入（万元）

健康状况
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​
​ ​ ​ ​ ​ ​ ​

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入情况

家庭人均年收入                                   元。  

家庭资产情况

住房

□无   □有

住房一

地址：

住房二

地址：

住房三及以上

地址：

小轿车

□无   □有

品牌型号

 ​

购买时间

 ​

其他投资   情    况

持有股票

□无   □有

情况描述：

持有债券

□无   □有

情况描述：

购买商业门面

□无   □有

情况描述：

开办企业

等经济实体

□无   □有

情况描述：

家庭遭受自然灾害情况

□是□否，情况描述：

家庭遭受突发意外情况

□是□否，情况描述：

家庭欠债情况

□是□否，情况描述：

家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况

□是□否，情况描述：

家庭成员患病及治疗情况

□是□否，情况描述：

上一学段获取学生资助情况

资助项目

资助金额

获取资助时间（年月）
​ ​ ​
​ ​ ​
​ ​ ​
​ ​ ​

诚信承诺

本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有虚假，愿承担相应责任。

学生签字：             监护人签字：            年   月   日

班级民主评议意见

班主任签字：                  年   月   日

二级学院家庭经济困难学生认定工作组意见

工作组负责人签字：                年   月   日

​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​

注：如申请人为特殊群体，需提供相关支撑材料。

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