籍  贯

省     市(直辖市）      县     

政治面貌

出生日期

    年     月     日

入学日期

    年    月

身份证号

考生号

毕业中学 (院校）

入学方式(普通入学、外校转入、专升本)

培养层次(专科、本科)

学制(2、3、4)

学习形式

所在班级

本    人

联系电话

家    长

通讯地址

家    长

联系电话

学籍异动

记    录

毕(结)业

时   间

毕(结)业

结   论

毕(结)业

证书编号

获得学位

时   间

学位类别

学位证书

编    号

学院审核盖章：

学校学籍管理部门盖章：