​湖南人文科技学院疫情防控期间学生外出湖南申请表

学  院

班级

学  号

姓名

联系电话

外出起止时间

       月_   _ 日__ 时  至           月_   _ 日__ 时

目的地

交通工具（填写具体车次、座位号）

外出事由

             申请人签字：

                                          年    月    日

班主任/辅导员意见

        签字：

                                        年    月    日

学院意见

              签字（盖章）：

                               年    月    日

学工部（处）

意见

签字（盖章）：

年    月    日